Protokół zdawczo – odbiorczy lokalu mieszkalnego
Sporządzony dnia: ______________________ w ____________________ 
pomiędzy: 
1.  __________________________________________________________  jako  stroną sprzedającą           
a
2.  __________________________________________________________  jako  stroną kupującą .
Podstawa przekazania :    akt notarialny z dnia:  __________________   nr Rep. A _______________ .
Niniejszym   strona sprzedająca  przekazuje   stronie kupującej w posiadanie lokal mieszkalny nr ___ , 
położony przy ul. ______________________ nr ____ w __________________ .  
Lokal zostaje przekazany w stanie technicznym oraz  z wyposażeniem uzgodnionym przez obie strony.
Opis	Nr licznika	Stan w dniu przekazania	
Stan licznika prądu		kWh	
Stan licznika gazu		m3	
Stan licznika wody ciepłej		m3	
Stan licznika wody zimnej		m3	
Stan licznika centralnego ogrzewania		GJ	

Przekazywana liczba kompletów kluczy : ___________       Kod wejściowy do budynku : __________ .
Inne uzgodnienia stron protokołu: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Podpisy stron protokołu : 
                 strona sprzedająca                                                                               strona kupująca
  _______________________________                                        ________________________________