Warszawa, dnia ..........................

PROTOKÓŁ STWIERDZENIA ZALANIA MIESZKANIA NR ............
PRZY UL. ..........................................................

Dnia ................................ miało miejsce zalanie mieszkania nr .................... przy
ul. ..................................................... należącego do ..................................................
Zalaniu uległ: :.......................................................................................................................................
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Przyczyną zalania było: ........................................................................................................................................
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Podmiot odpowiedzialny za zalanie: ........................................................................................................................................

Podpis administratora: 			Podpis właściciela/najemcy lokalu:

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Załączniki:
1) .........................................................................
2) .........................................................................
3) .........................................................................
4) .........................................................................