..................................................                                ................................., dnia............................
         ( imię i nazwisko)	   				         ( miejscowość)  		    ( data)

......................................................................
 (adres lokalu którego dotyczy oświadczenie)

O Ś W I A D C Z E N I E

Świadom odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że w moim lokalu nr ........... przy ul. ………………………..  w Warszawie od miesiąca …………………….….……przebywają/zamieszkują ........ osoby.
Jednocześnie wybieram metodę odbioru  odpadów: selektywnie lub nieselektywnie * (*niepotrzebne skreślić )  co będzie skutkowało naliczeniem odpowiedniej opłaty za wywóz śmieci, zgodnej ze stawkami ustalonymi przez Radę Miasta / Radę Gminy.

Poniżej podaję telefon kontaktowy i  adres mailowy oraz do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu wskazanego powyżej).

Tel. Kontaktowy:.........................................................................................................................

Adres  mailowy: .........................................................................................................................

Adres do korespondencji: ...........................................................................................................

.....................................................................................................................................................

                                                                                                              .............................................................
                                                                                                                                    (podpis właściciela)

Oświadczenie niezbędne jest celem podania Urzędowi Miasta/Gminy ilości osób zamieszkałych w danym budynku, ponieważ zgodnie z podjętą Uchwałą Rady Miasta/Gminy opłaty za wywóz nieczystości są płacone do Urzędu Miasta/Gminy i liczone od zamieszkałych w danym budynku osób. Opłatę zobowiązana będzie wnosić Wspólnota w imieniu wszystkich właścicieli. 

O każdej zmianie właściciel zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić administrację.

Niniejsze oświadczenie użyte będzie tylko w celach administracyjno-księgowych.

Prosimy o wrzucenie niniejszego oświadczenia do skrzynki kontaktowej wspólnoty, 
lub przesłanie na adres: ADM Biuro Obsługi, ul. Odkryta 67G lok. 27, 03-140 Warszawa,
lub przesłanie skanu na adres e-mail: biuro@adm.warszawa.pl 
lub faksem na nr: 22-300-20-20.